武汉职工医保运行20多年来最大的一次改革即将落地实施，2023年2月1日起，武汉市将正式实施职工医保门诊统筹，“普通门诊费用不能报销”将成为历史。

武汉市职工医保门诊共济保障改革，主要涉及三项内容：

第一项

武汉市将建立职工医保门诊统筹制度，将职工医保参保人普通门诊治疗费用纳入医保统筹基金支付范围，报销比例从50%起步。

武汉市在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院） 统筹基金支付比例确定为80%，以鼓励参保人在基层就近首诊，缓解大医院“就医难”的问题。同时，考虑到退休人员患病率比年轻人高，医疗需求更大，退休人员报销比例达到84%，“体现报销政策向退休人员倾斜”。

第二项

调整医保个人账户的计入办法。在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。退休人员个人账户将按照2021年养老金平均水平2.5%划入。此外，参加武汉市职工医保的灵活就业人员，原则上不再给予补助，退休后参照用人单位退休人员个人账户计入金额的80% 给予门诊和购药补助。

改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入武汉市职工医保普通门诊统筹基金。“个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。”

第三项

个人账户家庭共济。个人账户可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。同时，探索个人账户用于本人以及配偶、父母、子女相关个人缴费。

2月1日起，上述改革内容的第一项和第二项将正式落地实施，武汉市职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊时，符合医保政策范围内的医药费用，将纳入医保统筹报销范围；并同步按照《通知》要求调整个人账户计入办法。

目前，武汉市医保部门正在进行信息结算系统升级改造和测试，保障参保人如期享受普通门诊报销。

关于改革后，最主要涉及到一下几点大家关心的问题。

1、职工医保门诊报销范围

参保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医，发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。

2、职工医保门诊报销起付标准

普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。

在职人员：起付标准为700元；

退休人员：起付标准为500元。

3、武汉职工医保门诊报销比例

参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上的，由统筹基金和个人按照下列规定比例分别负担：

在职职工：

① 一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）普通门诊就医的，个人支付比例为20%，统筹基金支付比例为80%；

② 二级医疗机构普通门诊就医的，个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%；

③ 三级医疗机构普通门诊就医的，个人支付比例为50%，统筹基金支付比例为50%；

退休职工：

① 一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）普通门诊就医的，个人支付比例为16%，统筹基金支付比例为84%；

② 二级医疗机构普通门诊就医的，个人支付比例为32%，统筹基金支付比例为68%；

③ 三级医疗机构普通门诊就医的，个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%。

注：参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按照上述规定执行。

4、武汉职工医保门诊报销限额

在职人员：3500元；退休人员：4000元。

注：支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。

5、报销案例（以三甲医院为例）

举个例子，张三1月份在某三甲医院就医，门诊一共花费500元；2月份又去复查就医花费600元，3月份门诊就医花费600元。

具体报销如下：

1月份未达到起付标准，无报销；

2月份的报销：（500+600-700）*50%=200元（累计超过起付线400元）

3月份报销：600*50%=300元；

......

张三自2月以后，所有门诊就医都超过了起付标准，报销金额都为应该支付金额的50%。

值得注意的是，在职人员门诊报销年度限额为3500元。

同样以张三为例，张三4至11月都没有门诊就医，但是12月份门诊就医花费6500元。

那么，张三12月应报销：6500*50%=3250元；

因为报销存在限额，张三12月实际报销应为：3500-200（2月报销）-300（3月报销）=3000元。